2023年8月9日至2023年9月28日，县委第三巡察组对县医保局党组进行了巡察。2023年11月20日，县委第三巡察组向县医保局党组反馈了巡察意见。根据《中国共产党巡视工作条例》及省、市、县委关于巡视巡察工作的相关规定，现将巡察整改情况予以公布。

一、提高政治站位，切实履行整改主体责任

（一）统一思想认识。认真学习习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于巡视工作重要指示精神，切实把巡察反馈问题整改工作作为最重要的政治任务落到实处。

（二）强化组织领导。成立了以局党组书记为组长的整改工作领导小组，多次召开专题会议讨论研究，制定了《落实十四届县委第五轮巡察县医疗保障局党组反馈意见的整改方案》，进一步细化整改措施，强化整改责任，确保整改取得实效。

（三）建立完善机制。针对巡察整改发现问题,建立完善了理论学习中心组学习制度、党员干部学习制度、医疗保障局基金追回工作规范，以制度促管理、抓落实。针对巡察反馈的医疗保障工作中群众身边腐败问题和不正之风方面问题，制定《五河县医疗保障系统行风提升专项整治实施方案》，靶向击破存在问题。

二、聚焦问题清单，全力推进整改任务落实

（一）贯彻落实党的路线方针政策和党中央及省、市、县委决策部署方面

1.学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神

（1）学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记相关重要论述。一是研究制定《中共五河县医疗保障局党组理论学习中心组学习制度》并严格落实。二是集中学习习近平总书记视察安徽重要讲话精神、党的二十大报告，交流学习心得3次，开展知识测试3次。

（2）学习习近平总书记关于医疗保障领域的重要指示批示精神。一是制定《五河县医疗保障局党员干部学习制度》。二是集中学习习近平总书记关于医疗保障工作重要论述。三是制定2024年党组理论学习中心组学习计划，将涉及到医疗保障领域的政策、制度、讲话等内容纳入学习计划。

（3）推动长期护理险制度落实。一是学习省医保局金维加局长在全省医疗保障工作会议上作的题为《厚植为民情怀 凝聚奋进力量 奋力谱写安徽医保事业高质量发展的新篇章》讲话。2024年要推进长期护理保险制度建设，按照国家统一规范的长期护理保险制度框架，制定出台推进长期护理保险制度建设实施方案。二是积极组织力量对长期护理保险进行了初步调研。稳步推进长期护理保险制度已纳入2024年50项民生实事工程。

（4）稳步推行医保信息化和标准化建设工作。一是外出学习，组织相关医疗机构赴怀远县中医院学习医保信息化标准化工作。二是购置刷脸设备，配置到17家定点医疗机构，用于医保结算。三是强化考核，信息化和标准化建设采取专项考核，按20%权重，与年终现场考核合并计入年终考核总分。2023年12月底医保码激活率提升至72.04%，2024年3月底医保码结算率提升至71.14%。

2.认真贯彻落实党中央和省市县委重大决策部署

（5）切实履行法治建设第一责任人职责。一是组织一线执法人员15人集中学习《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》3次，开展医保知识练兵比武16次，切实提升执法人员业务素养。二是根据《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》，加大行政案件的查处力度，2023年10月以来，经党组会议研究决定，给予行政处罚3家次，共追回违法医保基金和给予经济处罚20.4万元。

（6）严格落实依法公开公示制度。一是明确了工作流程和制度，医保监管事务中心对相关定点医药机构的处理决定文件，依规上报局办公室在政府网站政府信息公开版块进行公示公开。二是严格政务公开审查规程，设立初审、预审、终审环节，层层把关，确保公示公开信息准确无误。2023年11月以来，公示定点医药机构协议处理决定、行政处罚决定11次。

（7）构建多元监管体系。一是通过系统平台对医保系统大数据进行分析，借助信息化为执法检查提供导向性指引，提高执法检查效率。二是加强部门联动，发挥执法合力。2023年11月份以来，移交卫健委违规案件3例，移交市场局违规案件1例，移交公安局1例。三是引入第三方机构参与基金监管工作，增强执法力量。

（8）严格执行会议研究制度。一是2023年11月29日，党组会议对法律顾问续聘事宜进行了研究，做出续聘决定。会前，对律师事务所等相关信息进行了核实，确保信息准确无误。二是由办公室及时联系律师本人，及时做好聘任协议续签等相关工作。三是落实法律顾问制度，2023年11月以来，邀请法律顾问参加行政执法工作研判、预判，处罚决定文书拟定等相关研究会议3次。

（二）群众身边腐败问题和不正之风方面

3.严格落实全面从严治党主体责任

（9）严格落实党组会议决定。一是聘请第三方机构参与医疗救助业务经办，依托第三方专业机构完整的组织体系，专业技术力量，专业方法，精准施救。二是定期对居民医保、城镇职工医疗救助业务开展季度分析和病案审核工作，确保医疗救助资金安全。三是加大对涉及违规的医疗机构相关人员的问责追责力度。对涉及违规行为的医保医生，根据违规情节轻重，予以扣分处理。

4.全面落实纪检监察监督责任，开展警示教育

（10）全面落实纪检监察监督责任。一是2023年11月29日，党组会议集中学习“三重一大”事项集体决策制度，通过学习认真领会“三重一大”事项集体决策制度的重大意义，并在今后工作中严格执行。二是严格执行派驻纪检监察组参与研究讨论“三重一大”事项党组会议制度。三是认真做好党组会议记录工作，确保会议记录完整规范。

（11）充分利用典型案件开展警示教育。一是制定完善《中共五河县医疗保障局支部学习制度》。二是定期学习典型案件，通过谈体会、谈认识，发挥以案示警作用。中秋、春节等重要节假日前，做好廉政警示提醒。

5.强化责任担当，提升履职能力

（12）有力打击定点机构违规违法行为。一是严格落实《蚌埠市定点医药机构医保行政监管与协议管理有效衔接工作原则》，对涉及到的相关情形，予以行政处罚。2023年10月以来共查处行政处罚案件3例，查处违规医保基金和罚款20.4万元。二是积极参与省市局组织的异地交叉互查，通过跨区域执法检查，提升监管人员业务水平，增强打击欺诈骗保能力。

（13）充分发挥行政处罚违法违规行为的震慑作用。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《蚌埠市定点医药机构医保行政监管与协议管理有效衔接工作原则》等相关制度文件，对违规问题较轻的定点医药机构将按协议处理或按行政处罚简易程序处理，对违规行为较重的定点医药机构依法作出行政处罚处理。2023年10月以来，作出行政处罚3件。

（14）对盗刷死亡人员未注销的医保卡行为进行追责。一是建立信息共享机制。每月县民政局将上月全县死亡人员信息传递给县医保局，县医保中心对死亡人员进行系统内暂停，从源头上防止死亡人员社保卡再被盗刷。二是对冒用死亡人员就医问题，监管中心进行核实。患者家属故意隐瞒患者死亡事实不报，责令患者家属退回违规资金；对医药机构没有尽职做好患者身份核验的，按医保协议处理；对涉嫌故意骗保问题按行政处罚或移交司法机关处理。2023年10月以来，因冒用死亡人员信息就医问题协议处理医药机构11家，按协议追回违规使用基金3467.3元，违约金1040.19元。

（15）严格执行行政处罚决定。制定《五河县医疗保障局基金追回工作规范》，对不能按时上交违规医保基金的医药机构进行惩戒。2023年10月以来，查处的3件行政处罚案件，处罚决定书中明确，逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

（16）追回违规医保基金分险种入账。制定《五河县医疗保障局基金追回工作规范》，落实分险种入账。职工医保违规基金缴至建行职工医保账户，居民医保违规基金缴至徽行居民医保账户，违约金和医疗救助违规基金缴至县财政账户（国库）。2023年11月20日以来，共追回医保违规基金722920.37元，其中：居民医保626620.11元，上缴居民医保账户；职工医保96300.26元，上缴职工医保账户。

（17）依法上缴罚金。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》“退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库”的规定，2023年11月20日以来，涉及违约金和行政处罚金285806.28元上缴国库。

（18）夯实病历评审工作。一是建立县级病例评审专家库，加强专家库医师的医保政策宣教，一市三县联动，开展现场检查、病例评审的交叉互查工作。二是县医保监管事务中心联合商业保险公司开展病历评审。采取现场检查、调阅病历、数据比对等方式，抽取2021年城镇职工病历341份，2021年下半年大病住院病历350份，意外伤害住院病历554份，2022年城镇职工和城乡居民住院病历1383份，以邀请市医保专家、县医保专家相结合的方式进行病例评审，共追回违规基金30余万元。

（19）壮大基金监管力量。积极向上级申请医保能力提升资金40万元，申报第三方参与基金监管项目。经邀标确定第三方商保机构参与我县基金监管，弥补监管力量不足问题。

（20）实现全覆盖检查。以县监管中心为主导，第三方商保机构配合，完成了2023年全县定点医药机构（含定点医疗机构31家、村卫生室205家、定点药店106家）全覆盖检查和市级三县的交叉互查等工作，完成工作任务，实现预期目标。

6.落实中央八项规定精神和省市实施细则

（21）规范财务支出管理。加强财务管理，严格执行财务相关制度，规范财务支出行为完善财务报销手续，切实加强对原始凭证真实、合法、完整性审核，提高单位财务核算质量。

（22）健全健康扶贫资金支出手续。一是针对拨付5家卫生院健康扶贫款分类汇总数据不完备的问题，及时纠正，已让5家卫生院补齐分类汇总表。二是鉴于目前健康扶贫资金已取消，举一反三，针对各类项目资金使用，防微杜渐，遵守项目资金使用规定，以严谨的工作态度，把好项目资金使用的最后一道关口，确保项目资金安全有效使用。

（三）基层党组织软弱涣散、组织力欠缺方面

7.夯实基层党组织建设

（23）严格落实党建工作主体责任。局基层党建分管领导，每季度查看党建材料1次，查找问题，指出不足，党支部组织委员积极根据要求及时改正。

（24）严格落实支部会议制度。制定《中共五河县医疗保障局支部学习制度》，对党支部学习内容、组织活动、考勤、签到等进行规范要求。

（25）严格把关会议记录。加强党组对支部活动的检查督促，定期听取支部活动开展情况报告，不定期抽查党支部组织生活纪实记录本等相关支部党建材料，确保活动认真开展，记录完整规范。

（26）提升组织生活会质量。严格组织生活会准备、对照检查材料审核、会议召开等程序，要求每名党员认真开展批评和自我批评，会后认真整理并做好会议记录和会议材料归档等相关工作。2024年1月19日，医保局党支部召开了第二批主题教育专题组织生活会，会前，支部委员对各位党员的对照检查材料进行了认真的把关，会上，认真开展了批评和自我批评。

（27）严格落实“三重一大”事项集体决策制度。严格执行包含一把手末位表态制度等“三重一大”事项集体决策制度，做好党组会议记录。2023年11月29日，局党组召开扩大会议，再次集中学习了“三重一大”事项集体决策制度。

8.加强行风建设，提高医保服务质量

（28）切实提升服务群众能力水平。一是积极开展行业练兵比武，切实提高工作人员业务水平，提升服务群众本领。二是建立县、乡镇、村三级医保明白人工作群，定期编制医保政策宣传内容，逐级转发，宣传医保政策。三是医疗机构人员借助患者聚集的优势，大力宣传医保惠民、便民相关政策。发挥村医网底功能，加大政策宣传力度，在做好基层公共卫生服务的同时，宣传医保相关政策，提升群众医保政策知晓率。

（29）织密服务网络落实工作职责。一是建立四级基层医保管理服务网络全覆盖。2024年1月份以来，依托县政务服务中心、乡级为民服务中心、村级党群服务中心以及村（居、社区）民组，建立“县有大厅、乡有窗口、村有柜台、组有网格员”的四级基层医保管理服务网络全覆盖，积极推进医保网络阵地建设，将医保经办管理服务延伸至“服务末梢”。二是加大培训力度。开展乡镇、村医保工作人员业务培训，除集中线下培训、线上实时业务指导外，联合县税务局，到各乡镇开展城乡居民医保征缴、医保经办、医保待遇享受等业务培训14次，提高镇村医保人员业务水平。三是建立“五河县基层服务下沉业务交流群”“五河县医保分管群”等微信群2个，实时便捷解决参保缴费、待遇保障等各类问题。为14个乡镇布设医保专网，配备医保专用电脑，确保参保信息查询等14项医保业务在基层就可办理。

（30）加强医保领域行风建设。一是制定《五河县医疗保障系统行风提升专项整治实施方案》，进一步提高全体干部职工能力素质和履职本领，不断改进工作作风，着力解决社会反映强烈的医疗保障系统行风问题。二是制定《五河县医疗保障基金管理中心干部职工年度考核实施办法》，进一步完善单位干部职工考核评价工作机制，加强和规范日常管理，激励先进，鞭策后进。三是提高服务意识，积极为群众办实事。春节后窗口办事人员数量猛增，为有效应对，县医保中心全员行动，提高工作质效，节省办事群众时间，得到办事群众的一致好评。派驻纪检组2023年11月份以来，赴医保中心督查暗访4次，工作人员均认真在岗开展工作，没有发现违纪违规问题。

（31）切实提升医疗保障服务效率。一是开展“周学月讲”活动，学理论、讲业务、提本领，进行人员轮岗交流，多岗位锻炼，增进了解，培养综合性人才。二是积极开展行业大比武大练兵，切实提高工作人员业务水平，提高服务群众本领。三是压缩医保手工报销流程，工作效率得到进一步提升。单笔医药费用5万元以下的由国家规定的30个工作日压缩至15个工作日内完成支付，单笔医药费用超过5万元的，提速到7个工作日内办结。

（32）加强医保政策宣传。一是线上宣传持续加强。在政务公开网站、五河发布融媒体平台等进行城乡居民征缴、异地就医、医保待遇享受等政策宣传8次。二是组建医保明白人队伍。建立县、乡镇、村三级医保明白人工作群，定期编制医保政策宣传内容，逐级转发，宣传医保政策。对于高频问题进行有计划地持续宣传，提高政策知晓率。三是与卫健、医共体牵头医院组成联合宣传队伍，分赴各乡镇，对村两委、村医集中进行医保异地就医政策解读、县中两院优势科室宣介、名医工作室、四级手术补贴宣传14次。

（33）强化为民服务意识。一是落实好“首问负责制”“AB岗工作制”“限时办结制”“好差评制”等制度，进一步规范工作流程，提升为民服务意识。二是进一步完善单位干部职工考核评价工作机制，根据《五河县医疗保障基金管理中心干部职工年度考核实施办法》，加强和规范日常管理，激励先进，鞭策后进。

（34）加强对派驻医保中心商险机构工作人员管理。一是医保中心制定《五河县医疗保障基金管理中心干部职工年度考核实施办法》，把合作商保公司派驻人员一并纳入、严格管理。二是对商保公司提出要求。要求商保公司对人员要严要求，做好服务质量提升，对不合格工作人员及时更换调整。

（四）落实巡察、审计整改落实方面

9.真抓实干推动巡察整改落地见效

（35）提高思想站位认真做好巡察整改工作。一是党组会议集中学习习近平总书记关于巡视工作有关论述、习近平总书记关于巡视工作的讲话和指示批示精神，通过学习，提高认识，扎实开展巡察整改工作。二是邀请市级专家对我县医疗机构医保医生、医保护士进行医保监管、DRG付费方式改革等培训，提升医务工作者医保政策水平，减少违规行为发生。三是加大稽查稽核惩处力度，对于严重违规行为、反复违规行为，加重处罚。对涉及违规行为的医保医生，根据违规情节轻重，予以扣分处理。制定《五河县村卫生室违法违规使用医保基金专项整治工作方案》，对全县205家村卫生室进行专项整治。以严的要求高的标准做好巡察整改工作，对整改报告、整改台账、佐证材料认真审核把关，确保完善规范。

三、巩固整改成果，推动医疗保障事业高质量发展

（一）强化担当意识，通过巡察整改推动全面从严治党走深走实。局党组将进一步强化担当意识，从严抓思想抓纪律抓作风。坚持目标不变、标准不降、思想不松、力度不减、措施不弱，对巡察整改工作紧抓不放，确保把县委第三巡察组反馈的问题整改到位，落实到位。

（二）建立长效机制，通过巡察整改推动制度化规范化建设。坚持“当下改”与“长久立”结合，做到解决一个问题、堵塞一批漏洞、完善一套制度。不断建立健全学习制度、调查研究制度、效能建设制度、财务管理制度等，推动医疗保障各项工作科学化、规范化、程序化和制度化。

（三）坚持统筹兼顾，通过巡察整改推动医疗保障事业高质量发展。坚持抓好巡察整改工作与做好医保经办服务和维护基金安全结合起来，与提高医疗保障工作制度化规范化程序化结合起来，与促进党员干部履职尽责结合起来，努力建设讲政治、守纪律、负责任、有效率的医疗保障系统。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督，如有意见建议，请及时向我们反映。地址：五河县行政服务中心A楼5楼五河县医疗保障局办公室；联系电话：0552-5056951；邮编：233300；电子邮箱：whxylbzj@126.com。

 

 

中共五河县医疗保障局党组

               2024年5月9日